Regras para Reembolso

A CAMPERJ, buscando dar transparência aos seus atos administrativos, apresenta aos seus beneficiários a forma de cálculo dos reembolsos praticados por essa CAIXA, bem como os procedimentos que são reembolsados por tabela própria.

Dessa forma, nossos beneficiários podem verificar previamente o valor de reembolso de determinado procedimento ou verificar se seus pedidos de reembolsos foram reembolsados corretamente.

Inicialmente, cabe ressaltar que alguns valores relativos a reembolsos são tabelados (tabela própria) e, portanto, a eles não se aplicam a tabela CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos), tabela adotada pela CAMPERJ para cálculo de reembolso dos procedimentos que não constam em tabela própria, bem como o pagamento de sua rede credenciada.

Desse modo, seguem os procedimentos que são reembolsados, assim como seus valores.

1) CONSULTAS MÉDICAS:

- CONSULTA MÉDICA, reembolso de até R$ 110,00 (cento e dez reais) {valor válido para as consultas realizadas a partir de 01/08/2019, consultas realizadas em datas anteriores o valor de reembolso é de R$ 80,00 (oitenta reais)};

- CONSULTA MÉDICA DOMICILIAR OU VISITA HOSPITALAR, reembolso de até R$ 220,00 (duzentos e vinte reais).

2) TRATAMENTOS ESPECIALIZADOS:

VALORES POR CONSULTA/SESSÃO QUANDO DEVIDAMENTE ACOMPANHADO DE PRESCRIÇÃO MÉDICA.

  • ACUPUNTURA, reembolso de até R$ 50,00 (cinquenta reais) (reembolsa-se até uma vez por semana);
  • DRENAGEM LINFÁTICA, reembolso de até R$ 40,00 (quarenta reais) (reembolsa-se até uma vez por semana);

OBS: só há reembolso para drenagem linfática nos casos de:

  • LINFEDEMA DECORRENTE DE CÂNCER;
  • LINFEDEMA DECORRENTE DE CIRURGIA VASCULAR.
  • FISIOTERAPIA, reembolso de até R$ 25,00 (vinte e cinco reais) no caso de atendimento em consultório e R$ 45,00 (quarenta e cinco reais) para tratamento em domicílio;
  • PSICOTERAPIA, reembolso de até R$ 80,00 (oitenta reais) {reembolsa-se até uma vez por semana};
  • FONOAUDIOLOGIA, reembolso de até R$ 30,00 (trinta reais);
  • HIDROTERAPIA, reembolso de até R$ 25,00 (vinte e cinco reais) {reembolsa-se até duas vezes por semana};
  • PILATES, reembolso de até R$ 30,00 (trinta reais) {reembolsa-se até três vezes por semana};
  • RPG, reembolso de até R$ 40,00 (quarenta reais) {reembolsa-se até duas vezes por semana}.


Vencidas essas questões, passemos a apresentar a forma de cálculo dos reembolsos pela tabela CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos).

Para que nossos beneficiários possam realizar o cálculo e saber quanto seria reembolsado cada procedimento, considerando a quantidade dos procedimentos e a proximidade de suas nomenclaturas é de suma importância que o beneficiário tenha o nome correto do procedimento, na verdade, o ideal é que se tenha o código do procedimento, conforme a codificação estabelecida na tabela CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos).

Assim sendo, para facilitar o entendimento do cálculo, segue uma breve apresentação dos itens da tabela CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos) e sua fórmula de cálculo.

Ressalvando que a CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos) pode ser consultada ou baixada livremente direto da internet.

A mencionada tabela é dividida em 4 capítulos:

Cap. 1- PROCEDIMENTOS GERAIS (consultas visitas e outros) pág. 30-31;

Cap. 2- PROCEDIMENTOS CLÍNICOS (ambulatoriais e hospitalares) pág. 34-41;

Cap. 3- PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS (cabeça e pescoço, olhos, orelha, nariz e seios paranasais, parede torácica, sistema músculo-esquelético e articulações, sistema respiratório e mediastino, sistema cárdio-circulatório, sistema digestivo e anexos, sistema urinário, sistema genital e reprodutor masculino, sistema genital e reprodutor feminino, sistema nervoso – central e periférico, transplantes de órgão, outros procedimentos invasivos) pág. 44-127;

Cap. 4- PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS (eletrofisiológicos/mecânicos e funcionais, endoscópicos, medicina laboratorial, medicina transfusional, genética, anatomia patológica e citopatologia, medicina nuclear, métodos diagnósticos por imagem, ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, radioterapia, exames específicos, testes para diagnósticos e outros) pág. 132-210.

Dentro de cada capítulo, os procedimentos são dispostos da seguinte forma:

Código do procedimento, nome e incidência do procedimento, porte, custo operacional e filme ou Doc.. Cabe ressaltar que apenas alguns exames têm filme ou Doc. À título de exemplo, segue pág. Nº 180 da tabela CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos) para ilustrar:


Seguem, também, as referências dos PORTES OPERACIONAIS estabelecidas pela CBHPM.


UCO = R$ 19,36
Quanto a Unidade de Custo Operacional fica estabelecida em:
1 UCO = R$ 19,36.

Por fim, informamos que o valor do m2 de filme ou Doc. é de R$ 27,06 (vinte e sete reais e seis centavos), valor utilizado para base de cálculo do filme.

Como dito anteriormente, qualquer beneficiário, com o código ou nome do procedimento, deve proceder da seguinte forma para calcular o valor final procedimento:

Para obtenção do valor de determinado procedimento, basta somar o PORTE do procedimento ao valor do CUSTO OPERACIONAL, acrescentando o VALOR do m2 de FILME (quando o procedimento utilizar filme).

Dito de uma forma mais simples, o valor final do procedimento é:

PORTE + CUSTO OPERACIONAL + FILME = VALOR FINAL DO PROCEDIMENTO Sabendo que o PORTE tem valor fixo, o CUSTO OPERACIONAL é multiplicado pelo valor da UCO = R$19,36 e o filme é multiplicado pelo valor de R$ 27,06.

Sendo assim, essa seria a expressão: porte + (custo operacional x uco) + (filme x 27,06) = valor final do procedimento.

De forma mais simplificada, temos:

O valor de um procedimento na CBHPM é obtido por meio da seguinte fórmula:

VALOR DO PROCEDIMENTO = PORTE + UCO + FILME

A título de exemplo, vamos calcular um exame de RX – Costela.


PORTE 1B (R$ 34,75) + CUSTO OPERACIONAL X UCO (1,310 X R$19,36 = R$ 25,36) + FILME X VALOR DO FILME (0,2400 X R$ 27,06 = R$ 6,49) = VALOR DO EXAME R$ 66,60

Sendo assim, seguindo esse método é possível calcular qualquer procedimento reembolso.

Por fim, cabe uma última consideração. Os procedimentos cirúrgicos eletivos (aqueles que são marcados previamente), em função de suas particularidades e complexidade, serão analisados e calculados por nossa junta médica auditora.

Para tanto, o beneficiário deve apresentar um orçamento detalhado em nome do beneficiário que se submeterá ao procedimento, no qual deve conter:

  • Discriminação de todos os procedimentos que serão realizados, inclusive o código de cada um (código CBHPM ou TUSS)
  • Equipe médica (todos os profissionais que participarão do procedimento e suas funções);
  • A discriminação do valor que cada profissional está cobrando por seus serviços, inclusive, o valor de taxas, medicamentos e hospitalar, quando for o caso.


*Em alguns casos são exigidos laudos de exames prévios.

Este orçamento deverá estar datado e assinado pelo cirurgião principal e deve ser submetido à CAMPERJ para análise com antecedência mínima de 10 (dez) dias em relação à data do procedimento.

Após a avaliação será informado ao beneficiário o resultado da prévia. O prazo de avaliação é de até 10 (dez) dias.

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