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  • GUIA MÉDICO
Valores e prazos para

reembolso

A CAMPERJ, buscando dar transparência aos seus atos administrativos, apresenta aos seus beneficiários as regras para reembolsos praticados por essa CAIXA, bem como os procedimentos que são reembolsados por tabela própria.

Os pedidos de reembolsos na modalidade livre escolha (não restrita à rede credenciada) também necessitam de autorização prévia.

  1. VALOR DO REEMBOLSO

    Nossos beneficiários podem verificar, previamente, o valor de reembolso de determinados procedimentos. Ressaltamos que alguns valores relativos a reembolsos são tabelados conforme as Diretrizes de Reembolso da CAMPERJ e, portanto, a eles não se aplicam a tabela CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos), tabela adotada pela CAMPERJ para cálculo de reembolsos dos procedimentos que não constam em tabela própria, bem como para o pagamento de sua rede credenciada.

    Atenção: seu reembolso pode não ser integral. O valor é liberado de acordo com as tabelas acima mencionadas e disponibilizadas abaixo.

    Diretrizes de Reembolso

    A seguir, apresentamos a forma de cálculo dos reembolsos pela tabela CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos).

    Para que nossos beneficiários possam realizar o cálculo e saber quanto seria reembolsado cada procedimento, considerando a quantidade dos procedimentos e a proximidade de suas nomenclaturas é de suma importância que o beneficiário tenha o nome correto do procedimento, na verdade, o ideal é que se tenha o código do procedimento, conforme a codificação estabelecida na tabela CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos).

    Assim sendo, para facilitar o entendimento do cálculo, segue uma breve apresentação dos itens da tabela CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos) e sua fórmula de cálculo.

    A mencionada tabela é dividida em 4 capítulos:

    Cap. 1 - PROCEDIMENTOS GERAIS (consultas visitas e outros) pág. 30-31;
    Cap. 2 - PROCEDIMENTOS CLÍNICOS (ambulatoriais e hospitalares) pág. 34-41;
    Cap. 3 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS (cabeça e pescoço, olhos, orelha, nariz e seios paranasais, parede torácica, sistema músculo-esquelético e articulações, sistema respiratório e mediastino, sistema cárdio-circulatório, sistema digestivo e anexos, sistema urinário, sistema genital e reprodutor masculino, sistema genital e reprodutor feminino, sistema nervoso – central e periférico, transplantes de órgão, outros procedimentos invasivos) pág. 44-127;
    Cap. 4 - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS (eletrofisiológicos/mecânicos e funcionais, endoscópicos, medicina laboratorial, medicina transfusional, genética, anatomia patológica e citopatologia, medicina nuclear, métodos diagnósticos por imagem, ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, radioterapia, exames específicos, testes para diagnósticos e outros) pág. 132-210.

    Dentro de cada capítulo, os procedimentos são dispostos da seguinte forma:

    Código do procedimento, nome e incidência do procedimento, porte, custo operacional e filme ou Doc.. Cabe ressaltar que apenas alguns exames têm filme ou Doc. A título de exemplo, segue pág. Nº 180 da tabela CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos) para ilustrar:



    Seguem, também, as referências dos PORTES OPERACIONAIS estabelecidas pela CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos).



    UCO (Unidade de Custo Operacional) = R$ 19,36

    Quanto a Unidade de Custo Operacional fica estabelecida em: 1 UCO = R$ 19,36.

    Por fim, informamos que o valor do m2 de filme ou Doc. é de R$ 27,06 (vinte e sete reais e seis centavos), valor utilizado para base de cálculo do filme.

    A referida tabela também se encontra na Sede da CAMPERJ à disposição.

    Como dito anteriormente, qualquer beneficiário, com o código ou nome do procedimento, deve proceder da seguinte forma para calcular o valor final procedimento.

    Para obtenção do valor de determinado procedimento, basta somar o PORTE do procedimento ao valor do CUSTO OPERACIONAL, acrescentando o VALOR do m2 de FILME (quando o procedimento utilizar filme).

    Dito de uma forma mais simples, o valor final do procedimento é: Porte + Custo Operacional + Filme = Valor Final Do Procedimento

    Sabendo que o PORTE tem valor fixo (vide acima tabela “Portes Operacionais”), o CUSTO OPERACIONAL é multiplicado pelo valor da UCO = R$19,36 e o FILME é multiplicado pelo valor de R$ 27,06, a expressão seria:

    PORTE + (CUSTO OPERACIONAL X UCO (R$ 19,36)) + (FILME X VALOR DO FILME (R$ 27,06)) = VALOR FINAL DO PROCEDIMENTO.

    A título de exemplo, vamos calcular um exame de RX – Costela, cujo código da tabela CBHPM é o 4.08.03.03-1. Abaixo, segue parte da tabela que se refere ao mencionado exame, encontrado na pág. 183:



    Observe o cálculo do exame:

    PORTE 1B (R$ 34,75) + CUSTO OPERACIONAL X UCO (1,310 X R$19,36 = R$ 25,36) + FILME X VALOR DO FILME (0,2400 X R$ 27,06 = R$ 6,49) = VALOR DO EXAME R$ 66,60

    Cabe ressaltar que os procedimentos cirúrgicos eletivos (aqueles que são marcados previamente), em função de suas particularidades e complexidade, serão analisados e calculados por nossa junta médica auditora. Para tanto, o beneficiário deverá apresentar uma Prévia de Reembolso.



    PRAZO PARA PAGAMENTO:

    O prazo para apresentação de pedidos de reembolso é de 1 (um) ano, prazo contado da data de realização do procedimento ou evento cobertos pelo plano de assistência à saúde oferecido pela CAMPERJ.

    O prazo para pagamento do reembolso é de até dez dias úteis, contados a partir do recebimento de toda a documentação necessária. A CAMPERJ se reserva ao direito de solicitar documentos complementares para a análise do reembolso. Nesses casos, o prazo para pagamento contará a partir do recebimento da documentação complementar.

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